ホーム > メールフォームからのお問い合わせ

メールフォームからのお問い合わせ

共同購入へのお問合せ・ご質問等は下記フォームより承ります。
お問合せ内容確認後、担当者よりご連絡させていただきます。

※すべての項目は入力必須となります。

施設名
部署名
役職
担当者氏名
フリガナ 全角カタカナ
メールアドレス   半角英数
電話番号   半角英数(ハイフン(-)で区切ってください。)
問合せ種別 医薬品  医薬食品/介護食品 
ベッド  多機能車いす/移動式シャンプー台 
お問合せ内容